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疾病危機之下,我們該如何決策

時間:2024-02-04 17:15:28   來源:北京青年報

  薄世寧(北醫(yī)三院ICU副主任醫(yī)師)

  我曾經(jīng)參與救治過一名羊水栓塞、大出血的產(chǎn)婦,雖然手術成功了,但大量失血讓她的凝血因子消耗殆盡。緊接著,她發(fā)生了可怕的凝血衰竭、腎衰竭、腦水腫,短短半小時內(nèi),她又發(fā)生了幾次室顫。我必須迅速給她脫水,糾正她的腦水腫,這樣才能降低她的顱內(nèi)壓,還可以替代她的腎臟,排除此時潴留在她體內(nèi)的各種毒素、炎癥因子。我要給她做連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),但此時如此風險非常大,需要家屬做出決策。

  患者的丈夫三十多歲,看打扮是典型的經(jīng)歷過風雨、走南闖北的生意人。在突如其來的危機下,他簽字的手不停抖著。

  巨變和打擊會讓大多數(shù)當事人的理性在瞬間崩盤。在新書《命懸一線,我不放手》中,我把這種狀態(tài)稱為“理性休克”,把這個時期稱為“理性休克期”。“休克”是個醫(yī)學名詞,本意是在各種損害因素的突然打擊下,器官缺血受損、功能異常。“休克”有兩個特點:發(fā)生迅速但可逆,如果不能快速糾正,會帶來災難性后果。

  “理性休克”的人很難做出正確的決策。首先,突如其來的打擊會讓人的大腦進入自我防御狀態(tài),思維麻木、遲鈍甚至激越都是常態(tài)。其次是人性因素,在生死危機面前,人的理性往往不堪一擊,很容易出現(xiàn)思維窄化、患得患失、盲目冒險、先入為主等決策偏見。最后是每個醫(yī)生的溝通能力、每個家屬的接受能力不同,在緊急情況下,一個沒有醫(yī)學專業(yè)背景的普通人,不可能真正理解晦澀的專業(yè)名詞和救治原理,不可能真正領悟每項選擇的確切意義,以及可能帶來的攸關生死的影響。

  正如上述那名產(chǎn)婦的丈夫,幾個小時內(nèi)他愛人病情發(fā)生的巨變讓他手足無措。他不停地說著“我整個人都是蒙的”,意味著他的理性決策能力早已被摧毀。

  面對陷入“理性休克”的當事者,作為主治醫(yī)生,我必須憑借我的專業(yè)經(jīng)驗,站在相對中立的角度上,協(xié)助他們做出正確的決策。我對他說,如果她是我的家人,我會選擇做CRRT。接著,我向他講了原因:此時積極治療才有出路,盡管操作具有很大風險,但我會想方設法降低風險,我愿意和他們一起努力。

  聽到我的這些話,這個正在被命運暴擊、思緒完全空白了的西北漢子慢慢抬起了頭,說:“我同意!”

  CRRT對這名患者的治療效果很理想,她的血壓、心率越來越穩(wěn)定,隨著脫水,她的腦水腫在減輕,她沒有發(fā)生可怕的腦疝,也沒有再發(fā)生室顫和其他類型的心律失常。第二天早上,我停了她的鎮(zhèn)靜藥,很快她就能自主睜眼并可以正確配合做指令性動作了。又過了幾天,她順利地轉(zhuǎn)出了ICU。

  很多人說,這個病例的搶救過程太精彩了,在危機面前、在驚心動魄的意外面前,醫(yī)生們處變不驚、沉著應對,著實令人佩服。但通過這個病例,我更想談一談共同決策的重要性。所謂“共同決策”,就是面臨疾病危機,醫(yī)生、患者相互配合,各自發(fā)揮優(yōu)勢,共同承擔風險,做出盡可能正確的決策。

  首先,共同決策不是把問題“甩”給患者及其家屬,而是由醫(yī)生提出具有一定傾向性的建議供他們選擇。

  如果是糖尿病、高血脂這樣的慢性病,患者及其家屬往往有足夠的時間思考,且在治療過程中有機會對他們所選的治療方案做出調(diào)整,不會因為選擇錯誤而對結局帶來巨大影響。但在攸關患者生死、患者及其家屬進入“理性休克期”的緊急情況下,過度強調(diào)患方的自主選擇權,把關乎生死的決策完全交給他們并不明智。

  其次,提供傾向性的建議不是要剝奪患者的自主決策權,而是共同決策中尤為關鍵的一環(huán)。優(yōu)秀的醫(yī)生會清楚一個關鍵性問題——醫(yī)生不是治療的主體,一切應該以患者的需要為重。經(jīng)常有朋友給我打電話、發(fā)信息,讓我為他們的治療選擇提供建議,在他們眼里,我?guī)椭鷽Q策比他們自己摸黑走路更踏實。而我在審慎地分析病情、權衡利弊并根據(jù)我的專業(yè)理解提出建議后,也一定會強調(diào),最終選擇還在于患者及其家屬。

  最后,提供傾向性的建議不會增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生風險,反而可以提升患者滿意度。

  有人可能會擔心:在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下,遇到醫(yī)患互不信任的情況,醫(yī)生給出傾向性的建議會不會增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生風險?對,風險確實存在。但在我看來,和把所有決策問題都“甩”給他們相比,大多數(shù)患者和家屬更希望醫(yī)生協(xié)助拿主意。

  一項調(diào)查研究表明,64%的人表示,如果自己得了癌癥,希望可以自己選擇治療方式;但在真正得了癌癥的人中,只有12%希望由自己做決定。這項調(diào)查數(shù)據(jù)說的還是癌癥這種慢性病,在面對急、危重病時,可能會有更多的人希望醫(yī)生給出傾向性的建議。很多時候,治療決策并無絕對的對與錯,權利的另一面是責任,醫(yī)生給出傾向性的建議,也就意味著為患者及其家屬分擔一部分決策責任。

  我相信,絕大多數(shù)患者及其家屬能夠感受到醫(yī)生的努力、真誠和善意。這會提升他們的滿意度,從而降低糾紛發(fā)生風險。

(責任編輯:華康)

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