醫(yī)生的理性與感性

　　幾年前，我治療過(guò)一名30歲患急性腎衰竭的程序員。他高熱后出現(xiàn)腎衰竭、無(wú)尿，我需要立即給他做床旁血液凈化，也就是用體外的儀器去替代衰竭的腎臟。在凈化之前要穿刺，在他的深靜脈里放置導(dǎo)管，這樣才能把血引出來(lái)。我給他消毒、鋪巾、注射麻藥。但這個(gè)時(shí)候，出現(xiàn)了一個(gè)反�，F(xiàn)象，注射麻藥時(shí)，鮮血快速?gòu)尼樠劾镉苛顺鰜?lái)。這很奇怪，他的血小板數(shù)量正常，而且注射麻藥損傷的只是皮內(nèi)的小血管，為什么出血這么快?

　　根據(jù)這個(gè)反常點(diǎn)，我已經(jīng)有了大概判斷。在專(zhuān)家會(huì)診時(shí)，我說(shuō)這個(gè)病人大概率是流行性出血熱，但其他專(zhuān)家不同意我的判斷。為什么?流行性出血熱是一種病毒感染，主要通過(guò)鼠類(lèi)傳染，現(xiàn)在衛(wèi)生條件越來(lái)越好，這種病在大城市已經(jīng)非常少見(jiàn)了。但我還是堅(jiān)持給患者查抗體。第二天結(jié)果出來(lái)了，他果然是流行性出血熱，按照這個(gè)診斷給他治療幾天后，他病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出了ICU。

　　很多人覺(jué)得我神，其實(shí)并不是。我之所以可以快速診斷，是因?yàn)槲铱吹剿�反常的出血，而這個(gè)反常點(diǎn)我以前見(jiàn)過(guò)。不同的是，那一次我誤診了。

　　20年前，我在另外一家醫(yī)院當(dāng)住院醫(yī)生。有次我收了一個(gè)病人，20歲，男性，同樣是高熱后急性腎衰竭，我給那個(gè)男孩下的診斷是“急性型腎炎”。這是一種嚴(yán)重疾病，如果治療不及時(shí)，90%以上的病人會(huì)在6個(gè)月內(nèi)死亡或依賴透析生存。我太想救他了，給他注射了大劑量糖皮質(zhì)激素，盡管種種跡象都不支持這個(gè)診斷，但我不撞南墻不回頭，想繼續(xù)冒險(xiǎn)治療。

　　幸運(yùn)的是，科室組織教學(xué)查房，查房的教授認(rèn)真聽(tīng)我匯報(bào)并去看病人，然后他說(shuō)：“薄醫(yī)生，你的診斷和治療都是錯(cuò)的。”

　　“有兩個(gè)重要細(xì)節(jié)被你忽略了：第一，病人的出血速度明顯加快。第二，他的尿里面有一層紅細(xì)胞聚集產(chǎn)生的漂浮物。患者有明顯的出血傾向，診斷應(yīng)該是流行性出血熱。”此時(shí)我突然想起來(lái)，這兩個(gè)細(xì)節(jié)我都見(jiàn)到了，但我只一味地關(guān)注了腎炎這一個(gè)診斷，把不符合這個(gè)診斷的關(guān)鍵點(diǎn)都錯(cuò)過(guò)了。后來(lái)的化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了教授的判斷，病人很快痊愈出院，我差點(diǎn)給他造成不可挽回的傷害。

　　您也許會(huì)問(wèn)：為什么這個(gè)病例讓薄醫(yī)生如此不理性?

　　因?yàn)檫@個(gè)病人是我的親弟弟。

　　法國(guó)小說(shuō)家馬塞爾·普魯斯特在《追憶似水年華》中寫(xiě)道：“凡屬嚴(yán)重錯(cuò)誤都有一個(gè)共同的性質(zhì)：那就是沒(méi)有克制感情的沖動(dòng)。”笛卡爾的二元論認(rèn)為，過(guò)度強(qiáng)烈的情緒是理性的雜音，遇到危機(jī)時(shí)，每個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生恐懼、逃避、茫然的情緒，在生死攸關(guān)時(shí)會(huì)激進(jìn)冒險(xiǎn)或者無(wú)所適從，會(huì)不知所措或者固執(zhí)己見(jiàn)，會(huì)舉棋不定或者盲目自信。醫(yī)生也不例外，不理性會(huì)帶來(lái)窄化效應(yīng)，導(dǎo)致過(guò)度關(guān)注某一診斷，而忽略了其他的線索。不理性會(huì)讓醫(yī)生過(guò)度關(guān)注疾病最壞的結(jié)局，而忽視了疾病發(fā)展規(guī)律，變得激進(jìn)和冒險(xiǎn)，讓命懸一線的患者變得風(fēng)險(xiǎn)重重。

　　所以，一個(gè)好醫(yī)生，必須克服不理性的沖動(dòng)。但問(wèn)題來(lái)了：我們?cè)跊Q策時(shí)，是不是應(yīng)該摒棄所有的個(gè)人情感、情緒，或者說(shuō)摒棄感性?

　　我并不這么認(rèn)為，尤其在醫(yī)學(xué)這個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)生保持感性對(duì)患者的救治同等重要。為什么?

　　一方面，理性只是看待生命的一種角度，人類(lèi)的各種情緒在我們決策中都扮演著重要的角色。醫(yī)生極致追求理性很容易把人看作機(jī)械，但人不是機(jī)械，人類(lèi)生命之所以神奇，是因?yàn)槿祟?lèi)可以通過(guò)理性的計(jì)算、歸納、演繹，越來(lái)越清晰地了解人體內(nèi)部無(wú)數(shù)精密協(xié)作、協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的細(xì)胞組織，卻永遠(yuǎn)無(wú)法用理性完全覆蓋和解決人類(lèi)生命的全部問(wèn)題。

　　法國(guó)思想家帕斯卡爾在《思想錄》中寫(xiě)道：人心自有其邏輯，而理性對(duì)此一無(wú)所知。人有情感、情緒、溫情，才讓人類(lèi)生命更有意義;醫(yī)生有情感、情緒、溫情，才讓醫(yī)生更像醫(yī)生，不僅看病，更關(guān)愛(ài)人。

　　另一方面，醫(yī)生的情感對(duì)臨床決策并非毫無(wú)裨益，情感和愛(ài)反而可以推動(dòng)理性決策，讓決策更加明智和合理。醫(yī)生的情感有時(shí)甚至可以在診治陷入僵局時(shí)幫他撥云見(jiàn)日、力挽狂瀾。

　　正如20年前，我太想救我弟弟了，我太專(zhuān)注、太投入了，因此救治過(guò)程中那些有用的信息永久地留在了我的記憶里。20年后，我救治這名程序員時(shí)，20年前救治我弟弟時(shí)最有價(jià)值的細(xì)節(jié)突然從浩瀚的記憶海洋里浮出，讓兩個(gè)病例關(guān)聯(lián)在了一起，為我提供了重要的提示，讓我快速正確診治。在信息高度不充分、不確定和患者命懸一線時(shí)，這種信息可以幫助我們快速而精準(zhǔn)地決策，抓住轉(zhuǎn)瞬即逝的機(jī)會(huì)。

　　克服不理性的沖動(dòng)可以讓我們思維客觀、公正決斷，但適度的感性也可以讓理性更理性。就像在《笛卡爾的錯(cuò)誤》一書(shū)中，神經(jīng)外科醫(yī)生達(dá)馬西奧通過(guò)鮮活的臨床案例證明了情緒不僅有用，而且在人類(lèi)理性決策中起著重要作用。他認(rèn)為，理性決策必須有情緒的參與、支持，只依靠理性來(lái)理解世界，很容易陷入邏輯漏洞和錯(cuò)誤判斷。

　　很多人說(shuō)，好醫(yī)生要有好的技術(shù)和好的態(tài)度。我還想補(bǔ)充一點(diǎn)：好醫(yī)生在歷盡千帆日趨理性后，還能在內(nèi)心深處保留一份感性。

（責(zé)任編輯：華康）