醫(yī);鹗侨嗣袢罕姷“看病錢”“救命錢”。為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管,堅決守住醫(yī)保基金安全底線,實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益,近日,國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合制定《2024年醫(yī);疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》。記者就相關問題采訪了國家醫(yī)保局有關負責人。
問:為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴厲打擊?
答:虛假住院欺詐騙保行為一直是監(jiān)管重點,部分醫(yī)療機構出于盈利目的,通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫(yī)保基金。近年來,隨著監(jiān)管力度加大,“假病人、假病情、假票據(jù)”行為明顯減少,更多表現(xiàn)為“真假交織”,將虛假診療摻雜在真實就醫(yī)需求中,手段更隱蔽,但騙保本質(zhì)不變。
隨著門診統(tǒng)籌政策落地,大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉變,越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍,服務群眾、便利群眾的同時,監(jiān)管任務與監(jiān)管壓力劇增。但在利益驅(qū)動下,門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)?ㄌ兹♂t(yī);、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等虛假購藥行為發(fā)生概率增加,必須抓早、抓小。
倒賣醫(yī)保藥品行為由來已久,多年來一直頑疾未除,涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多,并逐步呈現(xiàn)鏈條化、系統(tǒng)化及專業(yè)化等傾向。這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高,嚴重損害群眾切身利益、危害醫(yī);鸢踩仨殢膰乐靥。除此之外,騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī);、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。
問:為什么開展自查自糾?
答:開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現(xiàn)。國家醫(yī)保局結合監(jiān)管實踐,邀請有關領域?qū)<,梳理形成了六大領域違法違規(guī)問題清單。將指導各地結合實際,實現(xiàn)問題清單本地化,在相關檢查開展前,先行組織定點醫(yī)藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫(yī)藥機構的主體責任,不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為,持續(xù)完善內(nèi)部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”,自查自糾認真整改到位的,可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理,還要作為監(jiān)管重點對象。
問:為什么強調(diào)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管,用好線索核查?
答:2022年,國家醫(yī)保局就開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管,深度挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系,積極構建大數(shù)據(jù)分析模型,篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查。2023年,僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查,就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。事實證明,大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手,而線索核查是大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得實效的關鍵一環(huán)。2024年,國家醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用,運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索,并加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導,確保線索清倉見底。
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